付録：テンプレート・様式集

                        辞令

○○ ○○ 殿

あなたを下記のとおり任命します。

記

職名：衛生管理者
選任日：令和○年○月○日
根拠法令：労働安全衛生法第12条

業務内容：
1. 労働者の健康障害を防止するための措置に関すること
2. 労働者の健康の保持増進に関すること
3. 労働災害の原因の調査及び再発防止対策に関すること
4. 安全衛生に関する方針の表明に関すること
5. 安全衛生に関する計画の作成、実施、評価及び改善に関すること
6. 衛生委員会への出席
7. 職場巡視（少なくとも毎週1回）
8. その他労働衛生に関する事項

令和○年○月○日

                    ○○株式会社
                    代表取締役 ○○ ○○ 印

                        委嘱状

○○ ○○ 先生

当社は、労働安全衛生法第13条に基づき、先生を下記のとおり産業医として
委嘱いたしますので、ご承諾くださいますようお願い申し上げます。

記

1. 委嘱期間：令和○年○月○日から令和○年○月○日まで

2. 業務内容：
   (1) 健康診断の実施及びその結果に基づく労働者の健康保持のための措置
   (2) 作業環境の維持管理
   (3) 作業の管理
   (4) 労働者の健康管理
   (5) 健康教育、健康相談その他労働者の健康の保持増進を図るための措置
   (6) 衛生教育
   (7) 労働者の健康障害の原因の調査及び再発防止のための措置
   (8) 衛生委員会への出席及び助言
   (9) 職場巡視（少なくとも毎月1回）
   (10) その他労働者の健康管理に関する事項

3. 報酬：月額金○○万円也

4. 支払方法：毎月末日締め、翌月末日までに指定口座へ振込

令和○年○月○日

                    ○○株式会社
                    代表取締役 ○○ ○○ 印

                        辞令

○○ ○○ 殿

あなたを下記のとおり任命します。

記

職名：安全管理者
選任日：令和○年○月○日
根拠法令：労働安全衛生法第11条

業務内容：
1. 安全装置、労働災害防止のための設備等の点検及び使用状況の確認
2. 作業場所の巡視、点検及び作業方法の点検・確認並びに改善措置
3. 安全に関する資料の作成、収集及び重要事項の記録
4. 機械設備等及び作業等の具体的な危険性又は有害性の調査及び
   その結果に基づく措置の検討
5. 異常な事態における応急措置及び再発防止対策の検討
6. 労働者の安全教育の実施
7. 衛生管理者との連携
8. 安全衛生委員会への出席
9. その他労働安全に関する事項

令和○年○月○日

                    ○○株式会社
                    代表取締役 ○○ ○○ 印

安全衛生管理体制整備に関する稟議書

稟議書

起案日：令和○年○月○日
起案部署：人事部（総務部）
件名：安全衛生管理体制の整備について

1. 起案の趣旨
  当社は令和○年○月○日をもって従業員数が50名に達したため、
  労働安全衛生法に基づき、安全衛生管理体制を整備する必要があります。
  つきましては、下記のとおり予算措置をお願いいたします。

2. 法的根拠
  (1) 労働安全衛生法第12条：衛生管理者の選任義務
  (2) 労働安全衛生法第13条：産業医の選任義務
  (3) 労働安全衛生法第18条：衛生委員会の設置義務
  (4) 労働安全衛生法第66条：健康診断の実施義務
  (5) 労働安全衛生法第66条の10：ストレスチェックの実施義務

3. 選任・実施期限
  従業員数が50名に達した日（令和○年○月○日）から14日以内
  → 期限：令和○年○月○日

4. 必要な措置と費用
  【初年度】
  (1) 衛生管理者の選任
      - 資格取得費用：50,000円×1名 = 50,000円
      - 届出費用：無料
  
  (2) 産業医の契約
      - 契約費用：月額80,000円×12ヶ月 = 960,000円
      - 初期費用：なし
  
  (3) 衛生委員会の設置
      - 設置費用：なし（既存会議室を活用）
  
  (4) 定期健康診断
      - 健診費用：10,000円×50名 = 500,000円
  
  (5) ストレスチェック
      - 実施費用：500円×50名 = 25,000円
      - 集団分析費用：50,000円
  
  【初年度合計】 1,585,000円

  【次年度以降】
  - 産業医費用：年間 960,000円
  - 健康診断：年間 500,000円
  - ストレスチェック：年間 75,000円
  - 合計：年間 1,535,000円

5. 違反した場合のリスク
  (1) 法令違反による罰金：最大50万円
  (2) 労働基準監督署からの是正勧告
  (3) 重大な労働災害発生時の企業責任
  (4) 企業イメージの低下

6. 予算措置のお願い
  上記のとおり、初年度 約160万円、次年度以降 年間約150万円の
  予算措置をお願いいたします。

以上

承認欄
部長：               課長：               
社長：               

                定期健康診断のご案内

令和○年○月○日
従業員各位

                                        人事部（総務部）

                定期健康診断の実施について

拝啓 時下ますますご健勝のこととお慶び申し上げます。

さて、労働安全衛生法第66条に基づき、下記のとおり定期健康診断を
実施いたしますので、必ず受診してください。

記

1. 実施日時
   令和○年○月○日（○曜日） ○時○分〜○時○分
   ※複数日程を設定している場合は、日程一覧を記載

2. 実施場所
   【施設健診の場合】
   ○○健診センター（住所：○○市○○町○-○-○）
   
   【巡回健診の場合】
   当社○階 会議室

3. 健診項目
   - 問診・診察
   - 身体測定（身長、体重、腹囲、BMI）
   - 視力検査、聴力検査
   - 血圧測定
   - 胸部X線検査
   - 尿検査（糖、蛋白）
   - 心電図検査
   - 血液検査（貧血、肝機能、血中脂質、血糖）

4. 注意事項
   (1) 健康診断は業務の一環として実施しますので、必ず受診してください。
   (2) 当日は朝食を抜いて受診してください（飲水は可）。
   (3) 受診できない場合は、事前に人事部まで連絡してください。
   (4) 健診結果は、後日本人に直接お渡しします（封緘）。

5. 問い合わせ先
   人事部 ○○
   TEL: ○○-○○○○-○○○○
   E-mail: ○○@○○○.co.jp

以上

                ストレスチェックのご案内

令和○年○月○日
従業員各位

                                        人事部（総務部）

                ストレスチェックの実施について

拝啓 時下ますますご健勝のこととお慶び申し上げます。

さて、労働安全衛生法第66条の10に基づき、下記のとおりストレスチェックを
実施いたします。このチェックは、皆さまのストレス状態を把握し、
職場環境の改善に役立てることを目的としています。

記

1. 実施期間
   令和○年○月○日（○曜日）〜令和○年○月○日（○曜日）

2. 実施方法
   【Web方式の場合】
   専用URLにアクセスし、アンケートに回答してください。
   URL: https://○○○○○○
   ID: 各自に別途メールで通知
   
   【紙方式の場合】
   配付された調査票に記入し、封緘のうえ回収箱に投函してください。

3. 所要時間
   約15分程度

4. 個人情報の取り扱いについて（重要）
   (1) 結果は本人のみに通知され、同意なく会社に開示されることは
       ありません。
   (2) 高ストレス者と判定された場合でも、面接指導を申し出ない限り、
       会社が個人を特定することはできません。
   (3) ストレスチェックの結果を理由とした不利益取り扱い（解雇、
       降格等）は法律で禁止されています。

5. 高ストレス者への面接指導
   高ストレス者と判定され、面接指導を希望される方は、産業医による
   面接を無料で受けることができます。
   ※面接を申し出ても、会社から不利益取り扱いを受けることはありません。

6. 集団分析について
   個人が特定されない形で部署別の集団分析を行い、職場環境の改善に
   役立てます。

7. 問い合わせ先
   人事部 ○○
   TEL: ○○-○○○○-○○○○
   E-mail: ○○@○○○.co.jp

以上

※ストレスチェックは義務ですが、受検は任意です。ただし、より良い
  職場環境づくりのため、全員の受検にご協力をお願いいたします。